治療パッケージ見積り依頼フォーム

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マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
見積もり依頼目的: 手術に向けた資金準備のため 手術先病院決定のため
手術可否の検討のため
見積もり依頼履歴: 初めて 2回目 2回以上
見積もりを依頼したい医療機関: 見積もり依頼先は2箇所までとさせて頂きます。2箇所以上選択されても見積もりをお出しできませんので、ご理解をお願い致します。
弊社に一任 ガモン病院 ヤンヒー病院
ヨーサガン・クリニック ナロン・クリニック H.H.H.(植毛センター)
ナラヴィークリニック その他の医療機関
手術予定日:
例)2010年12月頃 未定の場合は「未定」で結構です。
見積もりの回答期限: 特に無し あり -頃まで
見積もり依頼項目: お見積依頼の場合は必ず患部画像を添付して下さい。(正面、左右の三枚)

SRS/MTF(陰嚢皮膚移植法) SRS/MTF(造膣なし)
SRS/MTF(S字結腸法) SRS/MTF(外性器修正)
SRS/MTF(再造膣) SRS/MTF(再造膣と外性器修正)
豊胸 声の女性化(喉仏縮小を含む)
眉骨の修正 のど仏の縮小
エラの修正 鼻の修正
頬の修正 豊臀(臀部増大)
下瞼の修正 あご先の修正
上瞼の修正 リップリフト(上唇を厚くする)
フェイスリスト 脂肪吸引
睾丸摘出 頬骨の修正
植毛(額・生え際) 植毛(頭髪)
精子冷凍保存 乳腺摘出
子宮・卵巣摘出(切開手術) 子宮・卵巣摘出(腹腔鏡)
前腕皮弁による陰茎形成の準備 腟閉鎖と尿道延長手術
陰茎形成手術(前腕遊離皮弁法陰茎形成) 陰茎インプラント挿入
陰核陰茎(ミニペニス)形成術 乳輪の修正
乳頭の修正 植毛(眉毛)
植毛(口ヒゲ) 植毛(顎ヒゲ)
その他
滞在予定期間: パッケージで指定された期間 7日間前後 10日間前後
1週間前後 2週間前後 3週間前後
3週間以上

個人情報
お名前(漢字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎

(俗名や俗称ではない氏名をお書きください)
お名前(ローマ字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
年齢:
返信先メールアドレス@: ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認)A:
@とAが同じである事をご確認下さい。
携帯メールアドレス:
電話番号(携帯電話):
お住まいの都道府県:
身長と体重: ***を消してから数字をご記入下さい。
ホルモン治療暦: 未だ 半年前後 1年以内 2年以内 2年以上
GID診断書の有無: 取得済み(日本語) 取得済み(英語) これから取得見込み
取得見込みなし その他
添付画像(正面): 見積もりには患部の現状がわかる写真が不可欠です。

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添付画像(右):
(jpg形式で300KBまで)
添付画像(左):
(jpg形式で300KBまで)

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