声の女性化手術（ヨーサガン・クリニック）

ソムヨット　グナチャック医学博士

ソムヨット　グナチャック医学博士は大学病院にて２０年以上教鞭を取っている教授であり、２２年以上の経験のある医師免許を持った医師です。レーザー手術に関しては１５年以上の経験があります。

フェイシャル手術及び再建手術アメリカンアカデミー学術協会員である上に、美容整形手術アメリカ協会から免状を受け、美容整形手術アメリカンアカデミー、美容整形手術・美容医学インターナショナルアカデミー、美容・再建手術ノースアメリカンアカデミーで更なる教育とトレーニングを受け、世界クラスの技術を保っています。又、美容整形手術アジアパシフィックアカデミー諮問委員として活躍しました。先生についての詳細はお問い合わせ下さい。

抜粋

今日まで、男性のトランスセクシャルにおける声のピッチ変更手術に関する文献はあまりありません。現在のピッチ高上手術の技術では長期間の結果を出す事が出来ず、手術によって得たピッチでは女性の声とするには十分高いものではありません。そこで我々は声のピッチを変える新技術を研究しました。
甲状軟骨の節に従い外部甲状軟骨の帯を垂直に複合的に切除する事によって声帯靭帯を短くします。この方法により手術前平均１４７ Hz であった声のピッチが３１５ Hz までになりました。最長持続期間は６年間でした。甲状声帯靭帯切除は、男性から女性へのトランスセクシャルにおいて、長期間声を変化させる事が出来る効果的方法です。

性転換がグローバル社会の一部として受け入れられる様になり、たくさんの医療・手術、特に心身を一致させる身体的変換が可能となりました。男性から女性への性転換はその逆の場合より一般的です。経口・非経口共に女性ホルモンが幅広く使われています。女性ホルモンによって皮膚はより明るくなめらかに、そして胸は大きくなり、女性的になると信じられています。

男性から女性へと性転換をなさる方が希望する一般的手術は、眼瞼形成手術、眉毛・睫毛マイクロピグメンテーション、鼻整形手術、下顎輪郭形成手術、豊胸手術、突起した甲状軟骨の縮小、性器転換等です。これらの手術を組み合わせる事により女性の姿に近づく事が出来ますが、声が男性的の為、社会の中で気まずい思いをする事が多いのも事実です。しかしながら声帯ピッチの変更希望に関しては、変更手術が可能であるという事実があまり浸透していない為、それほど多くありません。

文献の中には男性トランスセクシャルにおける声帯ピッチ変更に関する技術がそれほど多く載っておりません。現在は異常に低ピッチである女性の患者さんの声帯ピッチを上げる事を主な目的としています。声帯ピッチは時間が経つと元のレベルに戻ってしまう為、手術の効果は一時的で、ピッチを上げる手術のその効果は、女性の声の範囲に達するには十分ではありません。更にある技術は既に突起した甲状軟骨に重きをおいてさえいます。この論文には問題が発生するいくつかの新方法が報告されています。

　患者と方法

１９９０年〜１９９６年にかけて、男性から女性への性転換を行った２０〜２７歳（平均年齢２３歳）の６名の患者が当研究（甲状声帯襞縮小手術）に参加しました。全ての患者には手術前に身体・精神チェックが施されました。その内の５名は性器転換の手術を既に受けており、６名全員がエストロゲン及びプロゲステロンを服用、もしくは筋肉への注射によって何年もの間定期的に使用していました。患者の外見は肌のつやが女性の様になめらかで明るい事を除いては一様に男性的でした。全患者の外部甲状軟骨隆起（のどぼとけ）は高く隆起しており、典型的な男性の特徴を示していました。内部喉頭構造に関しては女性の様な声を出すべく声を造る努力をしており、元来の声帯はボリュームがあり男性的でした。特に女性の声を造ろうとしているにも関わらず、声は男性的でした。これは特に咳やくしゃみをした時に顕著に見えました。精神科医によって精神的には安定していると判断されました。

手術前後におけるテープ録音、スペクトログラフィー、最大発声時間、基本周波数測定、 VISIPITCH M 3300 （アメリカ）を使用したジッター・シマー等の客観的な声の査定が行われました。研究時において我々の機関では用意されていなかった為、ストロボスコープ試験は行われませんでした。全患者からはインフォームドコンセント得ていました。

手術のテクニック

全身麻酔後、患者は頭を下げた形の姿勢をとります。上甲状切痕と下甲状軟骨のちょうど真ん中に、長さ4cmから6cmの頸部横切開をおこないます。

上下の皮膚弁ができ、帯状筋が半分に分かれ、甲状軟骨が露出します。軟骨膜の上昇をさせず、甲状腺鼻翼の横、真ん中から4mmの場所、または上甲状軟骨の境界線と下甲状軟骨の境界線から始まる前交連に、平行した縦の切開を行います。

前交連腱が付着している軟骨の一片が前方に引っ張られ、内部の粘膜、軟骨とともに声帯靱帯が露出します。この段階で甲状軟骨の内側面において声帯の損失を最小限に留めることは、声帯の伸縮を容易にします。

切開の前にきちんと声帯を引っ張ることは非常に重要です、なぜなら、前甲状軟骨の合わせ目でより長く声帯部分を削ることが可能だからです。そして、声帯は組織の削られた部分が付属の靭帯と声帯の前部で前甲状軟骨から成るように、双方で切開されます。

切除された声帯靭帯の長さは、片側それぞれ約6ミリとなり、切除した前甲状軟骨よりも約2ミリ長くなります。縫合は3-0ナイロンもしくはプロリンが用いられ、最初の縫合を声帯レベルに合わせ、残りの甲状軟骨と声帯を含んだ咬合となるよう行われます。

残りのステッチで甲状軟骨閉鎖を完了し、管が挿入されます。帯状筋は中央線で再接合され、皮下、および皮膚閉鎖は各層ごとに行われます。患者は、少なくとも2週の間、声を出すことを禁じられ、手術の後一ヶ月間は2週間ごとに、その後は1−2ヶ月ごとに経過検診を行います。

結果

主観的に、全患者は自身の声に満足していました。患者の一人は海外へ行き、もう一人は追跡検査をする事が出来ませんでしたので、初期の術後結果のみの入手となりました（５〜１２ヶ月）。最終追跡検査において、患者さんの声は女性のそれと近いものでした。全患者さんは２〜６年間の追跡検査時において女性範囲のピッチを保っていました。手術前後の基本周波数はそれぞれ１００〜１７２ Hz （平均１４７ Hz ）及び２６４〜４２０（平均３１５ Hz ）、手術前後平均シッターはそれぞれ２．３５％及び０．９８％、そして手術前後平均シマーはそれぞれ０．８２ db 及び０．６９ db でした。平均最長発声持続時間は手術前で１５秒、手術後で１３秒でした。

２名の患者さんは術後１〜２ヶ月で前交連部分に肉芽組織が見られ、これらはマイクロラリンゴスコピック方法を通し、炭酸ガスレーザー気化にて十分にケアを行いました。

議論

現在声のピッチを上げる方法には、実証された２通りの方法があります。

輪状甲状軟骨接近術
声のピッチを変更させる最初の手術方法です。その名の通り、甲状軟骨及び輪状軟骨を縫い合わせて声帯を張らせ、声のピッチを上げます。この方法は 日本の一色医師 によって１９７６年に導入され、２名の患者に対し行われました。その後１９８３年に更に１１名の患者に対して行い、声のピッチを上げる事に成功しました。彼の２度の手術における主な対象は声の低い女性でした。しかしながら、この手法を用いてピッチを上げようとしても度々効果が現れず、縫合が必然的に解けてしまう為、後退が起きていました。 （現在は改良されています。）

声帯靭帯伸張技術
この手法は「Lejeune et al」 によって生み出されました。手術の原理は同様に声帯の張力を上げる事にあります。 Broylei 靭帯が付随している前部甲状軟骨に長方形もしくは三角形の下部型皮弁を造る事によって手術を行います。その後この皮弁を前方に引き、タンタルシムによって固定します。これらの手術は年齢、外傷、又は特発性疾患によって声帯筋の張りが失われた患者さんに対し行われます。初期の結果は一定的ではありませんでしたが、持続期間は長くありませんでした。同メカニズムに基づき、 Tucker はより大きな変位によってより優れた結果を見出す事が出来る上部型皮弁を提唱しました。彼は声帯が弛緩している８名の患者に対しこの手術を行いました。全患者に直ちに良い結果が見られる様になりましたが、その結果が６ヶ月以上持続したのは３名のみでした。

これら手法によって声のピッチを上げる事は可能です。声のピッチに影響を与える生理学及び要因を良く理解する為に以下における形式を頭に入れておいて下さい。

Where Fo = 基本周波数

L= 真声帯の長さ

T= 平均縦応力

P= 組織の厚さ

この形式より声帯靭帯の全集合体を短くする又は減らすか、もしくはその張力を増やすか、もしくはベストな結果を出す為にその両方を行う事によって声のピッチが上がる事は実証されており、前述した技術のメカニズムは、例えば声帯の伸張等、ある一つの要因に言及しているに過ぎません。 Proctor8 が、張力が増す事によっていかに真声帯が薄くなるか、と言う事を述べたとしても、全真声帯の集合体が減る事はないのです。この様に、前述の技術の中では声帯を伸張させる事が唯一声のピッチを上げる事になるのです。これで声のピッチが何故充分でないのかが説明がつきます。

当研究では、伸張されている間に甲状軟骨を切開し、それらを取り除きました。これは残っている声帯を甲状軟骨の前後径より短くする為のもので、その結果として短く張りが出ると同時に声帯集合体を減少させる事が出来るので、声のピッチを上げるのに必要な全要因が揃う訳です。更に甲状軟骨の前部分を切除する為、患者さんが望んでいらっしゃる甲状軟骨の突起が減るという利点もあります。これは前述の声帯を引く技術では不可能です。興味深い事にこの研究では、平均基音が大変高い結果となったにも関わらず、誰一人として異常に高い声を出す様になった患者さんはいませんでした。

この技術における欠点：

１．全身麻酔が必要であり、主観的音声のモニタリング、もしくはそのテストが不可能です。その為切除する声帯靭帯の長さを予測する必要があります。

２．この技術によってデリケートな内部喉頭構造が変化します。結果的には満足出来る物であっても、更なる手術技術、特にベストな結果を出す為に切除する声帯の長さを改善させる必要があります。当技術は声の質を変えてしまうというリスクがある為、プロの歌手の方にはお奨めできません。

　結論

男性のトランスセクシャルにおいて、声のピッチを上げる新手法である甲状声帯縮小手術は、前方交連の切除も含みます。容認範囲の声質にて、女性のピッチ範囲までに声ピッチを変化させる事が出来、その結果は長期間持続します。

手術はクリニックで行うのでしょうか？それとも病院で行うのでしょうか？もし病院で行うのであれば、どの医師が担当するのですか？

手術は病院にて行われます。マヒドン大学、ラーマーティボディー病院、耳鼻咽頭学部長であるソムヨット　クナチャック教授・医師が執刀致します。

手術は局部麻酔、全身麻酔のどちらで行われるのでしょうか？また手術時間はどれ位でしょうか？

手術は全身麻酔によって行われます。手術時間は１時間半〜２時間です。手術後は1日の入院が必要です。

薬は先生が処方して下さるのでしょうか？

はい。必要な薬は当方で用意します。

手術に際して、何か特別に持参するべき物はありますでしょうか？（例えば薬とか、もしくは事前に避けなくてはならない食べ物や薬等はありますでしょうか？）

手術予定日１週間前はアスピリンの服用、喫煙はお控え下さい。高血圧、糖尿病、ぜんそくの症状がおありになる方は手術をお受けになる前に担当内科医にご相談下さい。また現在服用されている薬を全てご持参下さい。

  術後の回復（話せる様になるまで）にはどれくらいの期間が必要でしょうか？また（回復したら）声変わりはしますでしょうか？

回復の初期段階では、しゃがれ声になる可能性があり、患者さんによっては数ヶ月続く事があります。

 手術の効果はどのくらい継続しますか？

不可逆的な手術方法ですので、元の声にもどることはありません。

グナチャック医師は当手術を 10 年以上行っており、高い成功率を誇っています。手術に関する論文も発表しております。更に女性の咳及びくしゃみは男性のそれと違います。当手術によって女性と同様にする事も可能です。皆さんのご希望にお応えする様、サポート致します。 何かご質問があればご遠慮なくお問い合わせ下さい。

皆様のご質問をお待ちしております。

  一生しゃがれ声になってしまう可能性はありますか？術後どれくらいのＨＺになりますか？もしくはどれ位声が高くなりますか？

声がかれる症状は一時的なものです。患者さんの大部分は280 Ｈｚ以上になり、女性の声に近づきます。

報告されている本来の患者さん以外にも手術を行っていらっしゃいますか？その場合その結果は？

手術は定期的に行っております。手術を受けた事のある患者さんが患者さんを紹介して下さいます。

当手術に関する情報をお願いします。

当手術をタイにて行う場合、精密検査を含めた1日間の入院期間及び回復に１週間、トータルで2週間前後バンコクに滞在して頂く必要があります。詳細が必要な場合はお問い合わせ下さい。

“甲状軟骨及び声帯襞縮小 (Thyroid Cartilage And Vocal Fold) ：　男性から女性への性転換における新しい音声手術方法 (A New Phonosurgical Method For Male-To-Female Transsexuals) ”に関する先生の論文を読ませて頂き、その中で最年長の患者は 27 歳だとありました。私は 50 歳ですが、甲状軟骨の硬化によって切除が難しくなるのではないかと心配しております。私程の年齢の患者さんに手術を行った事はありますか？

この年齢になると石灰化が多くなる事は事実ですが、問題ではありません。逆に懸念される事は、軟骨の回復に時間がかかるという事です。お年を召した方には普通に見られる事ですが、声帯靭帯が曲がっている為に、若者の方と比較すると効果が落ちる場合もあります。

タイまで行くのにお金がかかるので、先に診察を受けて何の問題もなければそのまま手術を受けたいと思いますが可能でしょうか？又‘アフターケア'についても心配があります。手術後はタイまで戻って来ないといけないのでしょうか？

診察日を確定して頂ければ、翌日にそのまま手術を受けて頂く事は可能です。回復には２週間かかりますので、この期間はバンコクに滞在して下さい。術後４ヶ月以上声がかれているといった症状がなければ、再度タイに来て頂く必要はありません。
もしこういった症状が続く様であれば再度来タイ頂き調整手術を実施致します。ただこういったケースはまれです。 再手術の手術費用は全身麻酔の場合は6万ﾊﾞｰﾂ、局所麻酔の場合は4万ﾊﾞｰﾂとなります。