【自毛植毛パッケージお申し込みフォーム 】

個人情報保護方針について

  1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
  2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
  3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション 個人情報管理責任者： 横須賀 武彦
一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。 その場合は 1 メールする：srs☆thaisrs.com（☆=@） 2 印刷してファックスする：029-872-9733 3 電話する： 03-6868-9099の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。
※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
［メールを送信する］ボタンをクリックする前に、当社からのメールsrs☆thaisrs.com（☆は@に読み替えてください。）が届くように設定の変更をお願いします。

*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
申込み内容
アテンダンスの責任範囲確認書：
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）： 読んで同意した 読んでいない
*お申し込み区分（必須）

キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

*植毛第一希望日： （例2003/6/11）
*植毛第二希望日： （例2003/6/12）
*訪タイ希望日： 希望日 確定日 未定
*希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港 新潟空港 その他
希望宿泊先：

パッケージ指定のホテル その他

特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（ 当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）

ご自身で航空券を手配する
理由をお聞かせ下さい。
訪タイ予定便名： （例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
到着予定時間：
帰国予定日時： （例2003/6/30の06：00）
*未定の場合は「未定」とご記入ください。
予定帰国便名：
帰国予定時間： （例 22：.30）
空港送迎（オプション）： リムジンサービ会社を利用したいので、予約を依頼する（空港-ホテル3,500円）
リムジンサービ会社を利用したいので、予約を依頼する（ホテル-空港3,500円）

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報
*お名前（漢字）： *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
*ふりがな（ひらがな）：
*お名前（ローマ字表記）： *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
*年齢/性別：
歳
男性 女性 
*生年月日： 例：1970-10-10　
ご職業：
*貴方のメールアドレス： ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから当社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
*貴方のメールアドレス（確認）： *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス：

*郵便番号：
*ご住所：
*連絡先電話番号（携帯がベター）：
*緊急連絡先氏名：
*緊急連絡先電話番号：
*緊急連絡者の年齢/性別：
歳 必須 男性 女性 必須
同行者の有無： 予定なし 予定 あり 未定
同行者氏名：
同行者続柄：
 
当社運営のタイSRSコミュニティサイト【ティクシーミック】への招待メール　 要る 取得済み 不要
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ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。
それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

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ご紹介者のメールアドレス：
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係：





各種オプション
ゲーム機レンタル（50バーツ/日）： NINTENDO DS （THE　トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き）
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日）：

自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。
レンタルする

【お願い：DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：

 レンタルする

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お願い
もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
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