【ガモン・クリニック MTF手術パッケージお申し込みフォーム】

個人情報保護方針について

フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション個人情報管理責任者：横須賀武彦

一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。その場合は

メールする：

印刷してファックスする：029-872-9733

電話する： 03-6868-9099または03-4590-0707の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールが届くように設定の変更をお願いします。

「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。

お申し込み内容
免責事項確認書：	読んで同意した読んでいない
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）：	読んで同意した読んでいない
アテンダンスサービスの内容：	読んで理解・同意した読んでいない
* 手術を希望する医療機関名：	ガモン・クリニック内で手術　ピヤウェート病院で手術（+6万バーツ）
* 手術内容とお申し込み区分：	1.手術内容
	MTF手術（陰茎+陰嚢皮膚反転移植） MTF手術（陰茎+陰嚢皮膚反転移植 + 鼠径部）皮膚移植 MTF手術（外性器のみ造形、造膣無し） MTF手術（S字結腸使用） MTF再造膣手術（S字結腸使用） MTF外見修正手術顔の女性化手術その他
	2.申し込み区分
	滞在3週間パッケージ（推薦）滞在2週間パッケージ MTF+豊胸3週間パッケージ GID診断書取得+MTF手術25日間パッケージ GID診断書取得+FTM手術10～16日間パッケージ精子保存+MTF手術3週間パッケージその他
ペアパッケージの利用：	利用しない利用する(割引パッケージ）
追加したい治療・手術内容：	声の女性化のど仏の縮小豊胸豊臀（臀部増大）エラの修正頬の修正額の修正鼻の修正上瞼の修正下瞼の修正リップリフト（上唇を厚くする）あご先の修正フェイスリスト脂肪吸引眉骨の修正頬骨の修正レーザー脱毛（腕）レーザー脱毛（脚）レーザー脱毛（あごヒゲ）植毛（頭髪）植毛（額・生え際）植毛（その他）その他 *その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。
追加手術の医療機関名：	弊社に一任ガモン・クリニックスポーン・クリニックヤンヒー病院チェータウッド・クリニックピチェート整形外科センターヨーサガン・クリニックナロン・クリニック H.H.H.（植毛センター）その他 *その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。
* 手術第一希望日：	（例2003/6/11）　日曜日は避けてください。
* 手術第二希望日：	（例2003/6/12）　日曜日は避けてください。
* 訪タイ希望日：	手術日前々日希望日確定日未定
* 希望出発空港名：	成田空港関西空港中部空港福岡空港新千歳空港仙台空港那覇空港新潟空港新潟空港その他
希望宿泊先：	弊社レンタルマンションタウン・イン・タウンホテル（同行者ありでツインベッド希望の方向け）
滞在延長：	しないする
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（弊社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）
ご自身で航空券を手配する理由をお聞かせ下さい。
訪タイ予定便名：	（例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
到着予定時間：	（例 22：.30）
帰国予定日時：	（例2003/6/30の06：00） *未定の場合は「未定」とご記入ください。
予定帰国便名：
帰国予定時間：	（例 22：.30）
ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報

* パスポートの有無：

あるこれから申請

パスポートの失効期限：

例) 2012年12月12日

* お名前（漢字）：

*必ずパスポートと同じ名前でお願いします。

* ふりがな（ひらがな）：

* お名前（ローマ字表記）：

*必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。

* 年齢/性別：

歳	パスポートの性別男性女性

20歳未満のかたは下の項目も記入して下さい。

親権者の手術承諾書の有無：

20歳以下の場合は親権者手術同意者が必要です。20歳以上の方は不要です。

作成済みこれから作成する

* 生年月日：

例：1980年4月4日

* 身長と体重：

身長体重

* ご職業：

* 貴方のメールアドレス：

ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。

*半角英数字でお願いします。

* 貴方のメールアドレス（確認）：

*半角英数字でお願いします。

携帯メールアドレス：

*半角英数字でお願いします。

* 郵便番号：

* ご住所：

* 連絡先電話番号（携帯または自宅）：

例：090-1234-1234

FAX番号（ある方のみ記入）：

* 緊急連絡先氏名：

* 緊急連絡先電話番号：

*貴方との関係

* 緊急連絡者の年齢/性別：

歳

* 男性女性

* GID診断書の有無：

取得済み（日本語）取得済み（英語）
未取得（無い場合は下段をご記入下さい。）

GID診断書の取得方法：

日本で取得予定タイでGID診断書を取得したい(追加費用が4,000バーツかかります。)

* GID診断書の翻訳依頼：

依頼しない（翻訳済みまたタイで取得予定）依頼する（1部3,000円）

* ホルモン治療暦：

未だ半年前後 1年以内 2年以内 2年以上

* 同行者の有無：

予定なし予定あり未定

同行者滞在期間（予定）：

同時渡航して同時帰国同時渡航先に帰国後で渡航して同時帰国

同行者氏名：

同行者続柄：

親兄弟恋人パートナースポンサー友人その他

HIV検査（3ヶ月以内のもの）：

これから検査検査済み（検査表あり）検査済み（検査表なし）

健康診断書（6ヶ月以内のもの）：

これから検査診断済み（診断書あり）診断済み（診断書なし）

健康診断書とHIV検査票をお持ちでない方は手術日1ヶ月前までに検査して下さい。

ご紹介キャンペーン　（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

紹介プログラムを利用する場合は当タイランドSRSガイドセンターをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。
それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。詳しくはこちらをご参照ください。

ご紹介者名：

ご紹介者のメールアドレス：

未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。

紹介者との関係：

友人
知人
親戚
その他

ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。

各種オプション
変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：	レンタルする
ゲーム機レンタル（50バーツ/日）：	NINTENDO DS （THE　トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き）
ノートブックレンタル（100バーツ/日）：	レンタルする
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日）：	自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。 ( 弊社所有の「コンドータウン」に宿泊される場合は設置済みですので、レンタルは不要です。) レンタルする【お願い：DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

連絡事項：	何かご要望や連絡事項がありましたら、ここにお書き下さい。

お願い

	時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
	もし自動返信メールが来ない場合は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再お申し込みして下さい。
	もし3日以上経っても返信が無い時は、迷惑メールやフォルダを確認してみて下さい。ヤフーメールはかなりの割合で迷惑メールとして処理されてしまいます。


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