【 事前カウンセリングまたはGID診断書取得パッケージお申し込みフォーム】

個人情報保護方針について

  1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
  2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
  3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション 個人情報管理責任者： 横須賀 武彦

一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。 その場合は 1 メールする：TSGCメールアドレス2 印刷してファックスする：029-872-9733 3 電話する： 03-6868-9099または03-4590-0707の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールTSGCメールアドレスが届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
ご記入情報に間違いがあると予約に支障が出ますので、ご注意下さい。
免責事項確認書： 読んで同意した 読んでいない
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）： 読んで同意した 読んでいない
アテンダンスサービスの内容： 読んで理解・同意した 読んでいない
*申し込み人数： お一人様 お二人様 その他 人
*申し込みパッケージ内容： GID取得+SRS手術受け入れ先クリニックでのカウンセリング
SRS手術受け入れ先クリニックでのカウンセリング
顔の女性化カウンセリング
その他

ここにカウンセリングしたい内容や下見先をお書きください。
*カウンセリング第一希望日： 年 月/日
*カウンセリング第二希望日： 年 月/日
*カウンセリング第三希望日： 年 月/日
*希望パッケージ： 2泊3日パッケージ 3泊4日パッケージ その他
*希望するカウンセリング先： ガモン・クリニック スポーン・クリニック
その他
*返信先メールアドレス： ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
*返信先メールアドレス（確認用）： *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス： *半角英数字でお願いします。

携帯メールアドレスでドット（．）が連続である場合や＠マークの前にあるものはタイのサーバーではスパムメールとして処理されてしまいますので、そのタイプのメールアドレスは記入しないようにお願いいたします。

第一申し込み者： *氏名： *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
*ローマ字表記： *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
*誕生日： 例：1980/04/04
*年齢/性別：
歳
 パスポートの性別 男性 女性
*身長と体重： 身長

*郵便番号：
*住所：
第二申し込み者： 氏名：
お二人で申し込まれる場合は必ずご記入下さい
ローマ字表記：
お二人で申し込まれる場合は必ずご記入下さい
年齢/性別：
歳
 パスポートの性別 男性 女性
*代表者連絡先電話：
FAX番号（ある方のみ記入）：
*緊急連絡先氏名：
*緊急連絡先電話番号： *貴方との関係

訪タイ希望日：

 未定 （例：2003/12/31）
希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港 その他
希望宿泊先： パッケージ指定のホテル
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（ 弊社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）
ご自身で航空券を手配する
理由をお聞かせ下さい。
訪タイ予定便名： （例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
到着予定時間：
帰国予定日時： （例2003/6/30の06：00）
*未定の場合は「未定」とご記入ください。
予定帰国便名：
帰国予定時間： （例 22：.30）

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。
変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）： レンタルする
弊社運営のタイSRSコミュニティサイト【ティクシーミック】への招待メール　 要る 取得済み 不要
ブログ最新情報をメールで購読： 申し込み済み 希望する 希望しない
その他のリクエスト：
お願い

時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。 ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
もし３日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。


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