【手術仮予約お申し込みフォーム】

個人情報保護方針について

  1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
  2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
  3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション 個人情報管理責任者： 横須賀 武彦

一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。 その場合は 1 メールする：TSGCメールアドレス2 印刷してファックスする：029-872-9733 3 電話する： 03-6868-9099または03-4590-0707の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールTSGCメールアドレスが届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。
*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
【仮予約を入れるに当たっての ご注意 】

仮予約といえどもクリニックでは予約扱いとなります。仮予約＝クリニックに予約が入った状態となります。

従いまして、弊社から返信する仮予約完了メールに対して何も反応がなく、申込まれるでもなく、キャンセルするでも無い場合はクリニックに迷惑となりますので、このような行為はお慎み下さい。

本予約申し込みフォームから必ず本申し込みをされるか、あるいはキャンセルするか必ずリアクションをお願いいます。仮予約完了メール反応(返信)しないこと=キャンセルにはなりませんので、よろしくお願いします。
お申込み内容
* 治療・手術内容： MTF 希望する手術を複数選択していただけます。

MTF（陰嚢皮膚反転移植）手術 MTF（S字結腸法）手術
外見修正手術 再造膣（S字結腸）手術
GID取得+MTF（陰嚢皮膚反転移植）手術
GID取得+MTF（S字結腸）手術
豊胸手術 乳房インプラント入れ替え手術
顔の女性化手術 声の女性化手術
睾丸摘出手術 臀部インプラント挿入手術
FTM 希望する手術を複数選択していただけます。

皮下乳房切除（乳腺摘出）手術 （現状を確認できる写真をご準備下さい。）
乳頭縮小手術 乳輪縮小手術
子宮･卵巣摘出（切開法）手術
子宮･卵巣摘出（腹腔鏡）手術
皮下乳房切除（乳腺摘出）+子宮･卵巣切除手術(切開)パッケージ
皮下乳房切除（乳腺摘出）+子宮･卵巣切除手術(腹腔鏡)パッケージ
GID診断書+皮下乳房切除（乳腺摘出）11日間パッケージ
GID診断書+子宮卵巣全摘出（腹腔鏡）9日間パッケージ
GID診断書+子宮卵巣全摘出（開腹手術）11日間パッケージ
GID診断書+皮下乳房切除（乳腺摘出）+全腹腔鏡下子宮全摘術11日間パッケージ
GID診断書+皮下乳房切除（乳腺摘出）+子宮卵巣全摘出（開腹手術）13日間パッケージ
陰核陰茎形成(膣閉鎖+ミニペニスと陰嚢形成+睾丸インプラント)
クリトリスの現状を確認できる写真をお送り下さい。）
子宮･卵巣切除（開腹）+陰核形成術（睾丸インプラント含む）滞在25日間
子宮･卵巣切除（全腹腔鏡）+陰核形成術（睾丸インプラント含む）滞在25日間
乳房切除+子宮･卵巣切除（開腹）+陰核形成術（睾丸インプラント含む）滞在30日間
乳房切除+子宮･卵巣切除（全腹腔鏡）+陰核形成術（睾丸インプラント含む）滞在30日間
前腕皮弁による陰茎形成の準備 (ヤンヒー病院)
陰茎形成手術（前腕遊離皮弁法）手術 (ヤンヒー病院)
下腿皮弁による陰茎形成の準備 (ヤンヒー病院)
陰茎形成手術（下腿皮弁法）手術 (ヤンヒー病院)
* 手術を希望する医療機関名： 弊社に一任 ガモン・クリニック スポーン・クリニック
ヤンヒー病院 チェータウッド・クリニック ヨーサガン・クリニック
ナロン・クリニック H.H.H.（植毛センター） 弊社に一任
その他

*その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。
追加する治療・手術内容： キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

*その他の場合はその他を選んでから下にご記入下さい。
予約日の2日前が渡航日となりますので、その点を考慮して予約日をお決め下さい。
* 手術第一希望日： （例2003/6/11）
* 手術第二希望日： （例2003/6/12）
* 手術第三希望日： （例2003/6/12）
* 希望される滞在期間：: 一週間以内 二週間以内 三週間以内 四週間以内 四週間以上

お申込者の情報
* お名前（漢字）： *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
* お名前（ローマ字表記）： *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
* 年齢/性別：
歳
 パスポートの性別 男性 女性
20歳未満の方は親権者の同意書や同行が必要な場合があります。
* 身長と体重： 身長 体重
FTMの 全腹腔鏡下子宮全摘術は肥満のかたはできません。
MTFの方で肥満の方は追加料金がかかる場合がありますので、ご記入いただいています。
* 貴方のメールアドレス： ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
* 貴方のメールアドレス（確認）： *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス： *半角英数字でお願いします。

携帯メールアドレスでドット（．）が連続である場合や＠マークの前にあるものはタイのサーバーではスパムメールとして処理されてしまいますので、そのタイプのメールアドレスは記入しないようにお願いいたします。

* 連絡先電話番号（携帯または自宅）： 例：090-1234-1234
* ホルモン治療暦： 未だ 半年前後 1年以内 2年以内 2年以上
* GID診断書の有無： 取得済み （日本語） 取得済み（英語）
なし（無い場合は下段をご記入下さい。）
GID診断書の取得方法： 日本で取得予定 タイでGID診断書を取得したい(追加費用が3,500バーツかかります。)
* GID診断書の翻訳依頼： 依頼しない
依頼する/英語から日本語（1部3,000円） 依頼する/日本語から英語（1部3,000円）
* パスポートの取得： 取得済み これから申請 申請中
* 希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港 新潟空港 その他
* 同行者の有無： 予定なし 予定 あり 未定
同行者滞在期間（予定）： 同時渡航して同時帰国 同時渡航先に帰国 後で渡航して同時帰国
同行者氏名：
同行者続柄： 親兄弟 恋人 パートナー スポンサー 友人 その他

連絡事項： 何かご要望や連絡事項がありましたら、ここにお書き下さい。
お願い

・

時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。 ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
・ もし３日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再送して下さい。
・ 仮予約を申し込み差れますと、クリニックに予約が入いた状態となります。弊社からの連絡に何も反応がない場合はクリニックに迷惑となりますので、必ず本申し込みをされるかキャンセルするかをお知らせ下さい。


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