【 豊胸手術アテンダンス・パッケージお申し込みフォーム 】

個人情報保護方針について

  1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
  2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
  3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション 個人情報管理責任者： 横須賀 武彦
一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。 その場合は 1 メールする：srs☆thaisrs.com（☆=@） 2 印刷してファックスする：029-872-9733 3 電話する： 03-6868-9099の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。
※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
［メールを送信する］ボタンをクリックする前に、当社からのメールsrs☆thaisrs.com（☆は@に読み替えてください。）が届くように設定の変更をお願いします。

ヤンヒー病院で手術を希望される方はこちらからお申し込み下さい。

*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お申し込み内容
免責事項：
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）： 読んで同意した 読んでいない
アテンダンスサービスの内容： 読んで理解・同意した 読んでいない

*お申し込み区分：

バッグの種類： ラウンド型 アナトミカル型（追加費用が必要です。）
バッグのサイズ：

（希望が無ければ未記入で結構です。）
身体情報： 身長：
トップバストサイズ ： アンダーバストサイズ：
*手術を希望する医療機関名：

追加したい治療・手術内容：

精子または卵子の冷凍保存 乳頭直径縮小 乳頭全高縮小 乳輪縮小
声の女性化（のど仏の縮小を含む） のど仏の縮小 豊胸
豊臀（臀部増大） エラの修正 頬の修正 額の修正 鼻の修正
上瞼の修正 下瞼の修正 リップリフト（上唇を厚くする） あご先の修正
フェイスリスト 脂肪吸引 眉骨の修正 頬骨の修正
レーザー脱毛（腕） レーザー脱毛（脚） レーザー脱毛（あごヒゲ）
植毛（頭髪） 植毛（額・生え際） 植毛（眉毛） 植毛（ヒゲ）
植毛（顎ヒゲ） 植毛（その他） GID診断書取得 その他

*その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。

追加手術の医療機関名：

当社に一任 ガモン・クリニック スポーン・クリニック
ヤンヒー病院 チェータウッド・クリニック ピチェート整形外科センター
ヨーサガン・クリニック ナロン・クリニック H.H.H.（植毛センター）
パオローメモリアル病院（Dr.Juta）
その他
*その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。

*手術第一希望日： （例2003/6/11）
*手術第二希望日： （例2003/6/12）
*訪タイ希望日： 希望日
確定日 未定
*希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港 新潟空港 その他
希望宿泊先：

パッケージ指定のホテル その他
 
当社運営のタイSRSコミュニティサイト【ティクシーミック】への招待メール　 要る 取得済み 不要
ブログ最新情報をメールで購読： 希望する 希望しない 申し込み済み
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（ 当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）

ご自身で航空券を手配する
理由をお聞かせ下さい。
訪タイ予定便名： （例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
到着予定時間：
帰国予定日時： （例2003/6/30の06：00）
*未定の場合は「未定」とご記入ください。
予定帰国便名：
帰国予定時間： （例 22：.30）
空港送迎（オプション）： リムジンサービ会社を利用したいので、予約を依頼する（空港-ホテル3,500円）
リムジンサービ会社を利用したいので、予約を依頼する（ホテル-空港3,500円）

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報
*お名前（漢字）： *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
*ふりがな（ひらがな）：
*お名前（ローマ字表記）： *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
*年齢/性別：
歳
 パスポートの性別 男性 女性
20歳未満のかたは下の項目も記入して下さい。
親権者の手術承諾書の有無： 20歳以下の場合は親権者手術同意者が必要です。20歳以上の方は不要です。
*生年月日： 例：1980年4月4日
*ご職業：
*貴方のメールアドレス： ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから当社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
*貴方のメールアドレス（確認）： *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス：

*郵便番号：
*ご住所：
*連絡先電話番号（携帯がベター）：
FAX番号（ある方のみ記入）：
*緊急連絡先氏名：
*緊急連絡先電話番号：
*緊急連絡者の年齢/性別：
歳
 * 男性 女性
同行者の有無： 予定なし 予定 あり 未定
同行者氏名：
同行者続柄：
 
ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

紹介プログラムを利用する場合は当タイランドSRSガイドセンターをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。
それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名：
ご紹介者のメールアドレス：
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係：





ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。
各種オプション
ゲーム機レンタル（50バーツ/日）： NINTENDO DS （THE　トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き）
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日）：

自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。
レンタルする

【お願い：DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：

 レンタルする

連絡事項：
お願い

時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。 ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
もし３日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。

サイトトップページへ戻る デザイン・画像・文章の複製はお断りいたします ページの先頭に戻る
Copyright(c) 2002-2008 Thai Cosmetic＆Medical Information Center .All rights reserved.