個別相談会お申し込みフォーム

マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お申し込み区分: 弊社経由以外で手術をされた方は「術後相談(弊社以外経由で手術)」を選択して下さい。
術前相談
術後相談(弊社経由で手術)
術後相談(弊社以外経由で手術)
お名前(漢字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎
お名前(ひらがな): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)にほん たろう
返信先メールアドレス: @
ヤフーメールは迷惑メールに入る確率が非常に高く、こちらから送ったメールに気が付かない場合が多いので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認): A
@とAが同じである事をご確認下さい。
携帯メールアドレス:
年齢:
連絡先電話番号(携帯電話):
お住まい(都道府県):
ホルモン治療暦: 未だ 半年前後 1年以内 2年以内 2年以上
GID診断書取得の有無: 未習得 取得済み(和文) 取得済み(英文)
希望相談場所: 東京 大阪 名古屋 岡山 高松 広島 福岡
仙台 札幌 沖縄 その他の場所
「その他の場所」の場合は「相談の具体的な内容」欄に場所をお書き下さい。
希望される相談時間: 1時間1500円、2時間で2000円となっています。
一時間 二時間 それ以上
第一希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第二希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第三希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
同席される人数: 同席者はいません 一名 二名 三名 その他

その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
同席される方との続柄: パートナー 家族'兄弟 親族・親戚
知人・友人 その他
その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
相談者のお写真: スムーズに会える確率が非常に高くなりますので、画像添付をお願いします。

容量200MBまでの画像でお願いします。
主な相談内容: 選択肢は主なもの三つ程度でお選び下さい。(ここで選ばなくても相談時に相談可能です。)
術後面談(アフターフォロー) MTF手術一般 声の女性化
顔の女性化 体の女性化 豊胸
睾丸摘出 臀部増大手術 再手術支援パッケージ
美容整形 FTM手術一般 乳腺摘出手術
子宮卵巣摘出手術 顔の男性化 医療用エピテーゼ
パッケージの内容 組み合わせパッケージ GID診断書・推薦状
精子保存付きパッケージ 同行者料金 ペアパッケージ
タイでの滞在期間 下見ツアー その他
相談の具体的な内容: 質問内容は1000文字以内で書いていただけるようお願いします。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


Copyright(c) 2002-2014 Thai Cosmetic&Medical Information Center .All rights reserved.