MtF手術パッケージ仮予約申し込みフォーム

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールTSGCメールアドレスが届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

仮予約を入れるに当たってのお願い

仮予約といえどもクリニックでは予約扱いとなります。仮予約=クリニックに予約が入った状態となります。

従いまして、弊社から返信する仮予約完了メールに対して何も反応がなく、申込まれるでもなく、キャンセルするでも無い場合はクリニックに迷惑となりますので、このような行為はお慎み下さい。

本予約申し込みフォームから必ず本申し込みをされるか、あるいはキャンセルするか必ずリアクションをお願いいます。仮予約完了メールに対して返信しないことがキャンセルにはなりませんので、よろしくお願いします。
サイトトップ免責事項について日程の変更とキャンセルについてMtFアテンドサービスの内容 | FtMアテンドサービスの内容

マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
手術を希望する医療機関名: ガモン病院 ヤンヒー病院 ヨーサガン・クリニック
ナロン・クリニック 弊社に一任する その他

その他の医療機関名は「連絡事項・リクエスト」欄にお書き下さい。
希望される予約パッケージ内容: お願い:
■ 腹腔鏡によるS字結腸法手術は最低でも2ヶ月前に手術予約が必要です。また手術可能日は火曜日と木曜日のみとなります。
■ GID診断書取得パッケージはガモン・ホスピタルのみの対応となります。

予約代行依頼(滞在中や術後のサポートなし) MtF(陰嚢皮膚移植法)
MtF(陰嚢皮膚移植法+鼠径部皮膚移植) MtF(陰嚢皮膚移植法)+豊胸
MtF(陰嚢皮膚移植法)+豊胸(入れ替え) MtF(陰嚢皮膚移植法)+豊胸+のど仏縮小
MtF(造膣なし) MtF(S字結腸法-開腹)
MtF(S字結腸法-腹腔鏡) 外性器修正(ガモン・クリニックのみ)
再造膣(S字結腸-開腹) 再造膣(S字結腸-腹腔鏡)
再造膣(S字結腸-開腹)と外性器修正 再造膣(S字結腸-腹腔鏡)と外性器修正
GID取得+MtF(造膣なし) GID取得+MtF(陰嚢皮膚移植法)
GID取得+MtF(陰嚢皮膚移植法+鼠径部皮膚移植) GID取得+MtF(S字結腸-開腹)
GID取得+MtF(S字結腸-腹腔鏡) 豊胸
乳房インプラント入れ替え 顔の女性化
声の女性化 睾丸摘出
臀部インプラント挿入 その他
追加したい治療・手術内容: 声の女性化 のど仏の縮小 豊胸
乳房インプラント入れ替え 豊臀(臀部増大) エラの修正
眉骨の修正 頬骨の修正 頬の修正
額の修正 鼻の修正 上瞼の修正
下瞼の修正 リップリフト(上唇を厚くする) あご先の修正(シリコン挿入)
フェイスリスト 脂肪吸引 植毛(頭髪)
植毛(額・生え際) 植毛(その他) 精子冷凍保存

※追加したい手術項目が見当たらない場合は下欄にその内容をご記入下さい。
追加手術をしたい医療機関名: 弊社に一任する ガモン病院 ヤンヒー病院 ヨーサガン・クリニック
ナロン・クリニック H.H.H.(植毛センター) その他の医療機関
手術第一希望日: 予約日の2〜3日前が渡航日となりますので、その点を考慮して予約日をお決め下さい。

例) 2011/04/02
手術第二希望日:
例) 2011/04/03
希望される滞在期間: 希望や予定で結構です。しかし手術を伴う場合は最低10日間程度は滞在となります。
パッケージに沿った弊社推薦期間で構わない 10日程度を希望 二週間(14日)程度を希望
三週間(21日)程度を希望 四週間(28日)程度を希望 30日程度を希望
30日以上を希望(観光ビザが必要です。)
希望出発空港名: ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承下さい。
成田空港 羽田空港 関西空港 中部空港 福岡空港
新千歳空港 仙台空港 那覇空港 新潟空港 その他

個人情報
パスポートの有無: 取得済み これから申請して取得する
無い場合はすぐに申請してください。
お名前(漢字): 姓: 名:
お名前(ローマ字): パスポートと同じ綴りをご記入下さい。
姓: 名:
誕生日(西暦): 例)1990年12月21日
年齢:
親権者の手術承諾書の有無: 作成済み これから作成する 未成年者ではないので不要
20歳以下の場合は親権者手術同意者が必要です。
身長と体重: cm kg
返信先メールアドレス@: @
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認)A: A
@とAが同じである事をご確認下さい。
携帯メールアドレス: 携帯メールアドレスがある方のみご記入下さい。
都道府県:
連絡先電話番号(携帯または自宅): - -
LINE ID:
FAX番号(ある方のみ記入): - -

日本のGID診断書の有無: 英文のGID診断書(サイン入りの原本)が無い場合はヤンヒー病院では手術予約ができません。
これから申請して取得 取得済み(日本語/原本あり) 取得済み(日本語/原本なし)
取得済み(英語/原本あり) 取得済み(英語/原本なし) 取得予定なし
日本のGID診断書の発行(予定を含む)医師名: 手術が妥当であるとの記述があるGID診断書を出してもらうよう依頼して下さい。
医師
日本のGID診断書の取得方法: GID診断書取得パッケージを利用した手術はガモン・ホスピタルのみ対応可能です。
日本で取得済み これから日本で取得(確定) これから日本で取得(予定)
GID診断書がないので、取得パッケージを利用する
日本のGID診断書の取得時期(予定も含む): 例)201*年8月中旬ごろ
日本のGID診断書添付: 手術用のGID診断書であるか判断するために画像化して添付して下さい。
(後で写メールなどで送付していただいても構いません。)

(jpg、gif、png、doc、doxc形式で300KBまで)
ホルモン治療暦: MTF手術希望の方でホルモン治療暦が2年以上の方は患部写真を下欄から添付して送付して下さい。
未だ 半年前後 1年以内 2年以内 2年以上
開腹手術の経験: 開腹手術の経験がある方はこのフォームの一番下にある「連絡事項・リクエスト」欄に手術内容と手術時期をご記入下さい。
なし あり
睾丸摘出手術の経験: ある(1年以内) ある(2年以内) ある(3年以内) ある(3年以上前) ない
患部画像: MTF手術希望の方でホルモン治療暦が2年以上の方は患部写真を添付して下さい。
(すでにお送りいただいた場合は費用です。また後で写メールなどで送付していただいても構いません。)

(jpg形式で300KBまで)

同行者情報
同行者の有無: 予定なし 予定あり(手術なし) 予定あり(手術あり) 未定
同行者パッケージの利用: 利用する(航空券と宿泊先手配依頼) 利用する(航空券自己手配 宿泊のみ依頼)
利用しない(すべて自己手配) 検討中
未定
同行者滞在期間(予定): 同時渡航して同時帰国 同時渡航先に帰国 後で渡航して同時帰国
同行者氏名(予定):
同行者続柄: 親兄弟 恋人 パートナー スポンサー 友人・知人 その他

上に無い内容や考慮してほしい点があればがあればお書き下さい。
書類が印刷できる環境: 自宅にプリンターあるので可能 会社にプリンターあるので可能
友人宅にプリンターあるので可能 コンビニを利用して可能
書類取り込み環境の有無: 可能(自宅にスキャナーがある) 可能(友人知人宅にスキャナーがある)
可能(携帯電話で撮影できる) 不可
体験談投稿の可否: キャッシュバックキャンペーンとして提供可 キャッシュバックキャンペーン外で提供可 不可
連絡事項・リクエスト: 250文字以内でお書き下さい。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


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