個別相談会お申し込みフォーム


マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お申し込み区分:
弊社経由以外で手術をされた方は「術後相談(弊社以外経由で手術)」を選択して下さい。
術前相談
術後相談(弊社経由で手術)
術後相談(弊社以外経由で手術)

お名前(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎

お名前(ひらがな):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)にほん たろう

返信先メールアドレス:
@
ヤフーメールは迷惑メールに入る確率が非常に高く、こちらから送ったメールに気が付かない場合が多いので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認):
A
@とAが同じである事をご確認下さい。
携帯メールアドレス:

年齢:

連絡先電話番号(携帯電話):

お住まい(都道府県):

ホルモン治療暦:
未だ
半年前後
1年以内
2年以内
2年以上

GID診断書取得の有無:
未習得
取得済み(和文)
取得済み(英文)

希望相談場所:
東京
大阪
名古屋
岡山
高松
広島
福岡
仙台
札幌
沖縄
その他の場所

「その他の場所」の場合は「相談の具体的な内容」欄に場所をお書き下さい。
希望される相談時間:
1時間1500円、2時間で2000円となっています。
一時間
二時間
それ以上

第一希望相談日時:
○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第二希望相談日時:
○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第三希望相談日時:
○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
同席される人数:
同席者はいません
一名
二名
三名
その他


その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
同席される方との続柄:

パートナー
家族'兄弟
親族・親戚
知人・友人
その他

その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
主な相談内容:
術後面談(アフターフォロー)
MTF手術一般
声の女性化
顔の女性化
体の女性化
豊胸
睾丸摘出
臀部増大手術
再手術支援パッケージ
美容整形
FTM手術一般
乳腺摘出手術
子宮卵巣摘出手術
顔の男性化
医療用エピテーゼ
パッケージの内容
組み合わせパッケージ
GID診断書・推薦状
精子保存付きパッケージ
同行者料金
ペアパッケージ
タイでの滞在期間
下見ツアー
その他

相談の具体的な内容:
質問内容は1000文字以内で書いていただけるようお願いします。


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